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Quasiment tous les contrats d’assurance comprennent un contrat d’assistance automobile. Mais celle-ci est parfois en option sur certains contrats, à vérifier donc dès lors de la souscription de votre contrat d’assurance. Si aucune assistance n’est comprise, il est toujours possible d’en souscrire une auprès de votre assureur.

L’assistance met en place les prestations auxquelles vous avez droit à la suite d’une panne, d’un vol, d’une tentative de vol, bris de glace, vandalisme, etc… telles que le remorquage ou le prêt d’un véhicule. Il peut donc être pratique de demander à votre assureur un exemplaire du contrat d’assistance rattaché à votre assurance, afin de connaître les prestations auxquelles vous pouvez prétendre, et les conditions pour pouvoir en bénéficier. Toutes ces prestations dépendent du contrat d’assurance souscrit, et sont mises en place directement par la compagnie d’assistance concernée. Il faut savoir que l’assistance intervient en toutes circonstances, quelle que soit l’origine du problème, que vous soyez responsable de l’accident ou non. Ces aspects juridiques ne sont pris en compte que par votre assureur pour estimer les remboursements.

Il est important de différencier Assistance et Assurance. Les remboursements de réparations, constats, etc.. sont à voir avec votre assureur (voir rubrique Conseils Assurance Auto). L’assistance ne fait que mettre en place et prendre en charge les prestations d’aide. Pensez donc à glisser le numéro de téléphone de votre compagnie d’assistance avec les papiers du véhicule.

·         A vérifier :

- qui sont les personnes  « assistables ». L’assistance est généralement valable pour l’assuré, son conjoint, et parfois ses enfants à charge de moins de 25 ans.

- les pays d’assistance compris dans le contrat. Si vous voulez bénéficier de l’assistance même à domicile, il est bon de se renseigner également sur la franchise kilométrique (par ex, franchises sont souvent de 50km autour du domicile, cad n’intervient qu’au delà)

·         Fonctionnement

Généralement, l’assistance auto fonctionne comme suit :

- la condition sine qua none pour avoir droit à la suite des prestations d’assistance est souvent le remorquage du véhicule jusqu’à un garage. Le plafond pour le remorquage est entre 152 et 230 Euros (cad entre environ 1000 et 1500 Francs). 2 cas sont alors possibles :

> Soit le véhicule est immobilisé moins de 24 ou 48h, et l’assistance vous trouve un hôtel dans l’attente des réparations.

> Soit le véhicule est immobilisé plus de 24 ou 48h, et : soit un véhicule vous est prêté en remplacement, soit l’on vous propose selon votre choix un retour chez vous ou la poursuite du voyage jusqu’à votre lieu de destination. Dans ces derniers cas, dès votre véhicule réparé, l’assistance met à votre disposition un moyen d’aller récupérer votre véhicule.

.         Bon à savoir :

Les conditions de remboursement et/ou de mise en place de ces prestations d’assistance sont souvent soumises à la condition de les appeler directement avant d’engager le moindre frais. Sauf preuve que vous n’étiez pas en mesure de les contacter au moment du problème.

L’assistance est disponible généralement  24h/24, 7 jours sur 7, toute l’année.

Voici les points les plus importants à vérifier lors de la souscription du contrat :

• La Franchise : Il s’agit de la somme qui, en cas de dommage, reste à votre charge après remboursement de l’assureur. Elle ne s’applique que si vous êtes en tort ou s’il n’y a pas de responsable identifié. Ne la négligez pas, mais n’y accordez pas non plus une trop grande importance, car en cas de sinistre, son incidence sur votre remboursement sera négligeable.
  

• Le remorquage en cas d’accident : Vérifiez que les frais de remorquage sont inclus dans le remboursement (pour les contrats au tiers) que vous soyez responsables ou non. Attention, certains contrats ne prévoient qu’une intervention de remorquage en cas de panne au delà de 50 Km du domicile.
  

• Bris de glace : Certains assureurs n’intègrent pas cette garantie automatiquement dans leurs contrat (notamment pour les toits ouvrants ou les optiques de phares).
  

• Vol ou tentative de vol : A lire avec soin car la plupart des assureurs ne couvrent le vol ou la tentative de vol que s’il y a des traces visibles d’effraction. Chaque assureur possède ainsi ses propres clauses afin de minimiser votre remboursement.
  

• Protection juridique : Cette garantie est quasiment toujours incluses dans le contrat de base. Cependant, les plafonds de remboursement des honoraires varient d’un contrat à un autre. Vérifiez que cette protection couvre également vos litiges avec les garagistes et les vendeurs de véhicules d’occasion.
  

• Vandalisme : vérifiez que votre contrat garantit les actes de vandalisme commis contre le véhicule et ses accessoires.
  

• Garantie des accessoires : Vérifiez que vos garanties couvrent également les accessoires (hi-fi, enceintes, téléphone…)

• Catastrophes : Vérifiez la liste des catastrophes couvertes (inondations, chute de neige, avalanches…) en fonction de votre lieux de garage du véhicule.

L’assistance automobile découle du contrat d’assurance. Mais il faut bien différencier Assurance et Assistance. L’Assistance est souvent confiée à des compagnies spécialisées. Ce sont elles qui mettent en place avec vous les prestations d’aide, comme le remorquage, la location d’un véhicule, la prise en charge d’un billet de train, etc… Elles prennent à leur charge financière ces prestations, dans la limite de votre contrat d’assistance. Mais pour ce qui est de constater les dégâts et dépêcher un expert afin de se faire rembourser les pertes ou sinistres, il faut faire appel à votre assureur.

La Sécurité sociale fixe en accord avec les syndicats de médecins le tarif de convention appliqué pour chaque acte. Ce tarif est donc la base d’expression des remboursements de la sécurité sociale.

Il est possible que la sécurité sociale ne rembourse pas intégralement l’acte médicale, la partie alors laissée à l’assuré est appelé ticket modérateur. Ce ticket modérateur peut soit être à la charge de l’assuré soit à celle de sa mutuelle.

De plus les professionnels de la santé sont autorisés à dépasser le tarif de convention, c’est alors à l’assuré de payer la différence ou bien à sa mutuelle si il a pris une option de remboursement plus forte.

D’autre part, le système du tiers payant permet à un assuré de ne pas faire l’avance des frais, la sécurité sociale paie directement le professionnel de santé. Les mutuelles peuvent également proposer le tiers-payant sur la part qu’elles remboursent. Ce système est appelé dispense d’avance de frais.

Voici quelques exemples sous forme de tableau :

Au moment de faire le choix d’une complémentaire santé, les modalités de remboursement paraissent bien compliquées. Quelques précisions sur ce mode de fonctionnement seraient de mise.

Ce qu’il faut préalablement savoir, c’est que toutes les consultations et soins remboursés sont soumis au tarif conventionné de secteur 1. Les tarifs sont clairs, une consultation en médecine généraliste coûte 22 euros et celle des spécialistes est plafonnée à 25 euros. Sans oublier l’euro forfaitaire qui reste à la charge du patient. (Cf article médecine généraliste)

Que veut dire un remboursement à 100% ? Eh bien tout simplement la complémentaire santé propose une prise en charge des 30 % restants non assurés par l’assurance maladie obligatoire.

Si le remboursement est annoncé en « frais réels » dans les clauses du contrat, ceci veut dire que la  complémentaire santé rembourse le montant réellement payé par le contractant. Ceci est généralement le cas d’une hospitalisation pour laquelle l’assuré bénéficie d’une prise en charge totale.

Cependant les assureurs peuvent limiter les remboursements en mettant en place des plafonds annuels et par personne. C’est le cas par exemple des frais optique qui peuvent être limités à 150 euros.

La visite médicale chez un médecin généraliste est prise en charge à 70% du tarif conventionnel par l’assurance maladie obligatoire.

Si le médecin traitant est conventionné de secteur 1, la consultation ne dépasse pas les 22 euros. Si celui-ci est conventionné de secteur 2, libre à lui de pratiquer ses propres honoraires.

L’assurance maladie prend en charge la consultation du médecin à 70% du tarif conventionnel qu’il soit de secteur 1 ou de secteur 2. Plus concrètement l’assurance maladie rembourse 70% des 22 euros auxquels il faut retirer 1 euro de forfait.

Si le médecin traitant du patient applique des honoraires libres, et par conséquent supérieurs à 22 euros, l’assurance maladie ne tient pas compte du dépassement de frais et rembourse sur la base de tarification du secteur 1.

Selon que l’on soit mineur de moins de 16 ans ou adultes la prise en charge des traitements d’orthodontie diffère.

Le cas des mineurs de moins de 16 ans :

Le remboursement des soins en orthodonties est assuré pas l’assurance maladie obligatoire suivant un système d’entente préalable. Le patient et le chirurgien établissent une demande d’entente préalable qui sera soumise par la suite au dentiste conseil de la caisse d’assurance maladie chargé du traitement de dossier.

En cas de réponse positive, le traitement doit impérativement dans les 6 mois qui suivent la décision de prise en charge. En cas de refus, une réponse précisant les motifs du refus doit être adressée au patient dans un délai de 15 jours. Passé ce délai la réponse peut être considérée comme positive. Les tarifs conventionnels du remboursement atteignent les 100%, cependant ces derniers sont généralement sous évalués, le montant restants à la charge du patient est donc souvent assez conséquent. La tarification est semestrielle.

Le cas des adultes de plus de 16 ans :

L’assurance maladie est très claire sur ce point. Aucune prise en charge n’est assurée.

Et les complémentaires santés ?

Celles-ci restent très superficielles sur ce sujet. Certains organismes proposent des remboursements pouvant aller jusqu’à 400% du tarif conventionnel. Dans certains cas les complémentaires santés une garantie et un plafond de remboursement en affichant une somme relative à un traitement sur une année. En fin de compte, ce qui ressort nettement, c’est le manque de prise en charge de l’orthodontie chez les adulte qui reste aujourd’hui très coûteuse et souvent entièrement à la charge du patient.

Souvent après un acte chirurgical le patient doit porter une prothèse, couronne, appareil dentaire, bridge ou implant. La sécurité sociale s’adapte à chaque cas de figure pour garantir la meilleure prise en charge possible.

Les modalités de remboursement de la sécurité sociale

La sécurité sociale a mis  à disposition un tableau de remboursement qui prévoit tous les forfaits de remboursement suivant chaque cas. Cependant il convient de savoir que les tarifs conventionnels annoncés ne sont pas automatiquement appliqués.

Dans le cas précis des prothèses, le patricien dispose d’une liberté d’honoraires. Aussi la prise en charge couvrant le remboursement des prothèses dentaires est calculées sur la bas d’un tarif de « responsabilité » qui peut parfois ne pas être très proche des coups réels de l’intervention.

Le prix de la prothèse est calculé en fonction du matériau utilisé ainsi que des tarifs fixés par le prothésiste. Le prothésiste doit obligatoirement établir un devis préalable qui sera soumis à la sécurité sociale pour approbation de remboursement. En ce qui concerne les couronnes en céramo-céramiques (base métallique) ainsi que les implants le régime obligatoire de sécurité sociale est clair : aucun remboursement n’est assuré.

A quel moment intervient la complémentaire santé ?

La spécificité de la complémentaire santé réside dans son échelonnage des remboursements. Les complémentaires santés les plus offrantes peuvent aller jusqu’à 500% du tarif conventionnel. Cependant avec un tel taux de remboursement, les complémentaires santés plafonnent t une somme de remboursement annuel pour ce genre d’interventions.

Quelques indications sur les tarifs de « responsabilité »

• Couronne :
  Pour voir une couronne remboursée il faut impérativement que celle-ci ait une base métallique.
  Le montant du remboursement peut alors aller jusqu’à 107, 50 €
• Inlay-core :
  122,55 €
  à clavette : 144,05 €
• Les bridges:
  Pour une prise en charge d’une pose de bridges la sécurité sociale classique exige que les dents piliers soient « délabrées »
  Le montant du remboursement peut aller jusqu’à 279,50 €
• Appareils dentaires:
  De 1 à 3 dents : 64,50 €
  Complet (14 dents) : 182,50 €

Les remboursements des frais dentaires sont souvent très mal pris en charge par la sécurité sociale étudiante. On leur associe donc souvent des complémentaires santés pour venir à bout des coûts très élevés des soins  et prothèses.

L’assurance maladie classique rembourse les soins courants dit « conservateurs » ou chirurgicaux tels que le détartrage, le traitement de carries, le scellement de sillons … recommandés par les dentistes. Les autres traitements dits « esthétiques », pose de prothèses, poses de bagues dentaires ne sont pas pris en charge par le régime classique de l’assurance maladie obligatoire.

La prise en charge des soins courants

Le remboursement des soins courants ou « conservateurs » est à hauteur de 70%, prenant pour principale base les tarifs de convention. Si les soins sont effectués chez un médecin stomatologue, le patient doit verser un euro relatif au forfait.

Qu’apportent les complémentaires santés ? Un remboursement à 100% du tarif conventionnel. Cependant, si le chirurgien fait un dépassement d’honoraires, la complémentaire santé ne prend en charge le remboursement de ce dépassement que si les clauses du contrat spécifient un remboursement au-delà de 100%.

Le remboursement des soins « esthétiques »

L’assurance maladie classique ne prend pas en charge les soins dits « esthétiques », éclaircissement, pose de facettes et soins d’embellissements. La complémentaire prend alors le relais en remboursant ces soins selon des tarifs annuels. Généralement le patient doit demander un devis à son médecin traitant, qu’il soumet à sa complémentaire santé pour validation. Certaines complémentaires santé exigent un délai de carence relatif à une cotisation d’une de deux années avant de vois ces soins esthétiques pris en charge.

Parce que souvent la sécurité sociale étudiante ne couvre qu’une partie des frais médicaux, une complémentaire santé peut se révéler parfois nécessaire. Si la sécurité sociale étudiante est obligatoire, la complémentaire santé  ne l’est pas. Alors comment optimiser ses remboursements ?

La complémentaire santé permet de couvrir la part du remboursement non assurée par la sécurité sociale étudiante. De nombreux organismes rivalisent avec des tarifs assez faibles adaptés aux étudiants. L’étudiant étant une catégorie fiable, jeune et généralement en bonne santé, il n’est donc pas un grand adepte des visites médicales.

La complémentaire santé permet de palier le déficit dans les secteurs médicaux les moins bien remboursés (Ophtalmologue, dentiste, orthodontiste…) par la sécurité sociale étudiante.

Consciente du développement de la complémentaire santé, la SMEREP, propose en nouveauté cette année, une mutuelle à la carte pour « concocter » une mutuelle à la fois adaptée et optimisée.

La vie quotidienne est pleine d’imprévus, et malgré la jeunesse, l’insouciance et la vie à la « cool » tout peut arriver. La meilleure chose à faire est de se protéger en prenant l’assurance la mieux adaptée.

La loi engage la responsabilité civile d’une personne en cas d’inexécution d’un contrat, ou en cas  d’acte volontaire ou involontaire. Cette responsabilité met de surcroit la personne en tord devant l’obligation de réparer le dommage que celle-ci a causée au plaignant.

La personne en tord doit alors verser des « dommages et intérêts », comme le prévoit la jurisprudence française. C’est là qu’intervient l’assurance  « responsabilité civile » obligatoire.

La démarche est très simple, l’assurance  permet à son souscripteur de voir les dommages et intérêts qui lui sont dus, couverts par son assureur. Celui-ci se charge entièrement de toute la procédure de dédommagement.

En règle générale l’assurance « responsabilité civile » est mentionnée dans les clauses d’un contrat  « assurance habitation multirisques ». Renseignez-vous auprès de votre assurance pour une protection optimale et la mieux adaptée à votre situation.